Артроскопската интервенция на коляното е оперативна процедура, при която чрез минимални разрези на кожата, се прониква в ставата с оптична система и се осъществява окончателна диагностика и в последствие лечение на всички увредени вътреставни структури. Тази миниинвазивна, безкръвна манипулация на коляното се прилага най-често за диагностициране  и терапевтично повлияване на възпалителни процеси, различни наранявания, дегенеративни изменения, биопсия и др.

За първи път колянна артроскопия е направена от Проф. Kenji Takagi в Токио през 1918г. /коляно на кадавър/. Година по-късно той прави първата колянна артроскопия на пациент. Едновременно с него швейцарския д-р Eugen Bircher през 1921г. прави първата артроскопия в Европа, а в Америка е направена през 1925г. от Д-р Phillip Kreuscher.

АНАТОМИЯ 

Колянната става се състои от три кости – долната част на бедрената кост, горната част на големия пищял и капачка. Те са покрити със ставен хрущял и заедно с двата менискуса / външен и вътрешен/, вътрешните кръстни връзки /предна и задна/, колатералните връзки /медиална и латерална/, ставната капсула и залавящите се отстрани мускули.

Ставният хрущял, покриващ вътреставните повърхности на трите кости е хиалинен с дебелина от 2 до 5мм., която зависи от възрастта, зоната и степентта на износване (дегенерация). Той е гладък, с бял цвят и гарантира плъзгаемостта на ставата, без всякакво триене. Основна причина за увреждане на ставния хрущял е невъзможността на хрущялната повърхност да понесе натоварванията в областта на колянната става.

Най-често използваната класификация за представяне на хрущялните увреди е четиристепенна. При първа степен, има увреда само на повърхностния хрущялен слой. При последната четвърта степен в увредената зона липсва хрущял.

Менискусите – медиален и латерален, са влакнесто-хрущялни образувания, с форма на сърп. Двата менискуса служат за попълване на несъответствията (неконгруентността) на ставните повърхности на двете кости, изграждащи колянната става. Със своята еластичност те поемат част от натоварванията в ставата. Уврежданията на двата менискуса, подобно на ставния хрущял, се получават при остра травма или при хронични натоварвания. Разкъсванията зависят от зоната на увреда на менискуса и от вида и дълбочината на скъсването. Възможно е да се засегнат следните зони на менискуса: преден рог, заден рог, средна трета. Съществуват различни  разкъсвания: езикообразно, радиално, вертикално-надлъжно, хоризонтално-надлъжно разкъсване, разкъсване тип “ дръжка на ведро ” и комплексни.

Ставният хрущял и менискусите са тъкани, които имат проблемно кръвоснабдяване. Храненето им става и чрез ставната течност. Ето защо при тяхното увреждане възстановяването е невъзможно или изисква определени условия.

Основните статични стабилизатори на колянната става са лигаментарните структури: предна и задна кръстни връзки и двете странични – медиална колатерална и латерална колатерална връзка. Те са съставени от здрава влакнеста съединителна тъкан.

– Медиалната колатерална връзка (МКВ) е вплетена в ставната капсула от вътрешната страна,

– Латералната колатерална връзка (ЛКВ) се намира от външната страна на коляното, извън ставната капсула и вътреставните коленни структури.

Предната и задната кръстни връзки се намират във вътрешността на колянната става.

Предната кръстна връзка (ПКВ) се залавя отзад и отдолу в областта на ямката на долната част на бедрената кост и достига до предната част на големия пищял.

Задната кръстна връзка (ЗКВ) стой зад предната и има противоположен ход. Погледнати отпред, те се прекръстосват и затова се наричат кръстни връзки.

Важността на връзковият апарат на коляното се състои в това, че в процеса на движение, той, заедно със ставната капсула осъществяват стабилността на коляното. Разкъсването на връзковия апарат на коляното се получава след високоенергийна травма. Най-често се травмира и уврежда МКВ и ПКВ. Липсата на някой от стабилизиращите структури на коляното води до нефизиологични движения, което причинява болка, подуване, скованост, нестабилност и затруднена походка. Всичко това води до бърза дегенерация на ставния хрущял. Поради тази причина при увреда на структури, засягащи колянната става е необходимо да се вземат бързи мерки за правилна диагностика и адекватно лечение.

АРТРОСКОПСКА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ВЪТРЕСТАВНИТЕ УВРЕДИ НА КОЛЯННАТА СТАВА

Съвременното третиране на проблемите от травматичен, дегенеративен и възпалителен характер в коляната става се решават чрез артроскопско лечение в около 80%.

Това е миниинвазивна процедура, която се извършва в болнично заведение под анестезия. Използват се мини иструменти и работна камера с оптика, която е с ъгъл на пречупване на светлината от 30 градуса. Възможни са и други разновидности: 45 и 70-градусови оптики, които се използват при определена патология. Оптиката с артроскопската камера проникват в ставата през пет-милиметров разрез на кожата, от предно-външната част на коляното. Нарича се антеро-латерален достъп. Извършва се обследване на вътреставните структури. Започва се от пространството над пателата, следва медиалния компартмънт, като се оглежда вътрешния менискус по цялото му протежение и съответния ставен хрущя. Достига се ПКВ и едновременно с това и предната част на ЗКВ. След това оптиката се насочва към латералния компартмент и менискус, патело-феморалната става, латерален и медиален рецесус. Диагностицира се и евентуална патология на синовията – вътрешната обвивка на колянната става. Обмисля се разположението на работния достъп. В голям процент от случайте той е един и обикновенно е предно-медиален. Възможни са и няколко работни достъпа, като транслигаментарен, медиопателарен, задно-медиален, заднолатерален и др., според диагностицираната вътреставната патология и необходимостта от достигане с работните инструменти на определени структури. През работния достъп се прониква с артроскопска сонда и поотделно се тестват всички структури в коляното. Тогава най-точно можем да кажем за каква патология се касае:

 – Кой менискус е скъсан –вътрешен или външен?

 – Коя част от менискуса е скъсана – преден, заден рог или средна трета?

 – В коя зона е скъсването – първа зона най-външната или трета зона– най-вътрешната?

 – Какъв е вида на скъсването.

Какво е състоянието на ставния хрущял:

– хондромалация – размекване или се касае разнищване, узури или големи хрущялни дефекти? Колко е голям и къде е локализиран дефекта?

Какво е състоянието на ПКВ и ЗКВ – пълно или частично е скъсването, прясна ли е лезията или е с голяма давност.

Какво е състоянието на синовията в съответните рецесуси и търсим – свободни тела, кристали, сраствания, кръвонасядания, хондроматоза, разраствания на синовиалните въси и др.

След тази задължителна оценка на вътреставните структури преминаваме към решаване на вътреставните увреди. При менискалните увреди в зависимост от уведата се извършва частично изрязване на разкъсаните участъци от менискуса и заглаждане на зоната. При  локализация в т.н. червена кръвоснабдена зона се извършва менискален шев. Основните техники са две – отвън навътре и отвътре навън.

При наличие на хрущялна увреда, се оценява вида, зоната и дълбочината на засягането на хрущяла. Съществува богата гама от техники за възстановяването му, но основното изискване е новата тъкан да е с най-близки характеристики до нормалния хрущял.

Лечението на връзковия апарат на коляното е възможно да се осъществи артроскопски. При увреди на ПКВ и ЗКВ най-често се извършва пластика на скъсаната връзка (заместване на увредената структура с трансплантат). Най-популярен е автотрансплантата – сухожилна или лигаментарна тъкан взета от определени анатомични структури на пациента. Възможни са и използването на алотрансплантат или изкуствени връзки.

Артроскопската интервенция е модерен и ефективен миниинвазивен метод за диагностика и лечение при всички стави.

КАКВИ СА СИМПТОМИТЕ НА ГОНАРТРОЗАТА?

1. Най-честият симптом на гонартрозата е болката. Обикновено тя се усеща по-силно от вътрешната страна на коляното или зад капачето. Характерна е и болката при слизане от стълби или при ставане от ниско столче. В началните стадии болката се появява при по-интензивно натоварване на коляното и отшумява при покой, а в по-напредналите става почти постоянна и независеща от натоварването.
2. Оток на ставата с преходно подуване (изпълване на ставата с течност)
3. Постепенно ограничаване на основните движения в коляното.
4. Хипотрофия (намаляване размера и силата) на четириглавия мускул на бедрото.
5. Характерно триене и хрущене при пасивни и активни движения.
6. Деформация на подбедрицата навътре към другия крак (варусна деформация) или по-рядко навън (валгусна деформация).
7. Флексионна контрактура – състояние, при което кракът е трайно сгънат в различна степен в коляното и не може да бъде изправен.

КАК СЕ ДИАГНОСТИЦИРА ГОНАРТРОЗАТА?

За поставяне на диагнозата гонартрозата важно значение имат данните от анамнезата за болка в коляното, която в началото се появява само при претоварване, а в последствие и при покой. Появата на оток, oграничение на движенията до флексионни контрактури (невъзможност за пълно изправяне на коляното), хипотрофия на четириглавия мускул на бедрото, характерно триене също насочва към диагнозата.

В диференциално диагностично отношение трябва да се имат и други заболявания, които могат да се характеризират с подобни оплаквания, като коксартроза, дискова херния, увреди на менискусите, разтройства на връзковия апарат, пателомалация, дисециращ остеохондрит и др.
Диагнозата се поставя въз основа на гореспоменатите данни от оплакванията на пациента и клиничния преглед от ортопед-травматолог.

ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

1. Конвенционална рентгенография – наблюдават се стеснение на ставната цепка, наличие на остеофити (шипове), субхондрална костна склероза, субхондрални кисти, нарушаване контурите на бедрените кондили.

2. Магнитно-резонансна томография (МРТ) и Компютърна томография (КТ) – загуба на хрущял, излив във ставата, дегенеративни промени в менискусите, субхондрален оток на костта.
3. Сонографско (ултразвуково) изследване – дава възможност за установяване на съпътстващи увреди на меките тъкани, които не могат да се установят с конвенционалната рентгенография.

ФИЗИКАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

При физикален преглед и изследване на колянната става със съответните приоми се установява:

1. Болезнена походка, предизвикваща накуцване.
2. Умерена палпаторна болка по ръбовете на ставата, около капачето и в задколянната ямка.
3. Оток и затопляне на кожата над ставата.

4. Наличие на крепитации при движения в колянната става.
5. Хипотрофия на бедрената мускулатура откъм засегнатата страна.
6. Загуба на екстензия (флексионна контрактура), и невъзможност за пълно свиване на коляното.
7. Деформация на ставата. След клиничното изследване на едната колянната става, задължително се прави сравнително изследване и на другата.

КАК СЕ ЛЕКУВА ГОНАРТРОЗАТА?

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Консервативното лечение включва отбременяване на ставата, намаляване на телесната маса, ползване на помощни средства (патерици, бастуни и др.), наколенки и други динамични шини за коригиране центража на долния крайник, промяна на петата/токовете на обувките, коригиращи подложки при варусна или валгусна деформация.

В консервативното лечение се включват и физиотерапевтични процедури, балнеосанаториално лечение, както и кинезитерапевтични процедури за поддържане тонуса на мускулатурата и увеличаване обема движения.

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозното лечение включва – нестероидните противовъзпалителни средства, аналгетиците, кортикостероиди, хондропротектори.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Към оперативно лечение се преминава при неуспех на консервативното.

Прилагат се следните методи: миниинвазивни (безкръвни)

Артроскопия и дебридман (отстраняване) на свободни хрущялни фрагменти вътре в ставата.

Абразионна хондропластика.

Мозаечна (хрущялна) пластика при ограничени дефекти.

Остеотомия, която коригира неточния центраж на долния крайник.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА КОЛЯННА ЕНДОПРОТЕЗА И КОЛЯННО ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ?

Това е една възможност за пациентите, които не са се подобрили след консервативното лечение или друго оперативно лечение и качеството им на живот е сериозно засегнато. Съществуват два вида колянни ендопротези: уникондилни и тотални, като последните са по-разпространени.

При уникондилните се премахва хрущяла и част от костта на единия отдел на колянната става, докато при тоталните колянни ендопротези се отстранява хрущяла и част от костта на износените външен и вътрешен отдел на ставата между бедрото и големия пищял, а също и хрущяла и част от задната повърхност на капачката. Отстранените отдели и при двата вида ендопротези се заместват от метални или пласмасови компоненти. Протезата се прикрепва чрез костен цимент или се вгражда в костта.

Всички тотални колянни изкуствени стави се състоят от следните компоненти: бедрена компонента, тибиална компонента, пателарна компонента и пластмасов инлей. Хирургичната интервенция отнема около 2 часа и изисква от 7 до 14 дни болничен престой.

Възстановяването след операцията включва физикална терапия целяща възвръщане силата и функцията на крайника, като се използват патерици, бастун или проходилки за 6 до 8 седмици след операцията. Нестероидни противовъзпалителни средства и водна терапия потенцират резултатите от операцията чрез поддържане на муслулния тонус и обема на движения. В някои случаи симптомите на гонартрозата могат да изчезнат в рамките на 2 до 3 седмици след операцията, но този период може да отнеме до 6 месеца за постигане на пълно възстановяване. Обикновенно през това време болката постепенно намалява.

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ СЛЕД ОПЕРАЦИЯ

Тъй като дегенеративните ставни заболявания обикновено прогресират, ендопротезирането е избор, когато консервативното лечение не постига желания резултат. Първоначалните грижи за раната след операцията изискват оперативният разрез да се поддържа чист и сух поне две седмици след сваляне на конците. През първите два месеца трябва да се спазват и известни мерки за да не настъпи изкълчване на ендопротезата:

• Без максимално свиване в ставата (като напр. сядане на тоалетна или нисък стол)
• Ставането от легнало в изправено положение трябва да се извършва много внимателно
• Влизането или излизането от лек автомобил трябва да става много внимателно.
• Пациентите трябва да избягват кръстосването на краката си, тъй като това може да доведе до изкълчване на ставата.
• Вдигането на тежести или продължителното изкачване на стълби трябва да се избягват.

Упражненията след операцията целят да се възстанови мускулната сила и баланс. Повечето пациенти ходят с патерици или проходилка около 2 месеца след операцията. Пълното възстановяване на мускулната функция, нормализиране на походката и подобряването на качеството на живот изискват период от 6 до 9 месеца. Обезболяването обикновено настъпва веднага след операцията.

Проследяване
Поради това, че новата тазобедрена става е изкуствена е необходимо периодичното явяване на контролен преглед. Повечето ортопеди препоръчват преглед веднъж годишно за да се контролира състоянието на костта и износването на ендопротезата. Обикновено прегледът от ортопед и рентгенографското изследване установяват състоянието на изкуствената става. Периодичните прегледи могат да предотвратят последиците от усложнения като разхлабване, износване или фрактура около ендопротезата.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГОНАРТРОЗАТА

• Инфектиране на ендопротезата.
• Дислокация (изкълчване) – случва много рядко при изкуствената колянна става, за разлика от изкуствената тазобедрена става.
• Кръвозагуба, изискваща кръвопреливане.
• Увреда на нерв.
• Счупване на кост.
• Тромбоемболични усложнения.

ДЪЛГОСРОЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Най-честата причина за компрометирането на тоталното заместване на колянната става е разхлабването на нейните компоненти, което води до появата на движение между импланта и костта. То е свързано с болки, оток на оперираното коляно. Това налага нова оперативна намеса, т.нар. “реендопротезиране”, при което се извършва подмяна на някои или на всички от протезните компоненти. Възстановяването е по-дълго в сравнение с първичното ендопротезиране на ставата.

В заключение, в днешни дни операциите за имплантиране на колянна ендопротеза са едни от най-успешните и резултатни хирургични намеси върху опорно-двигателния апарат. Резултатите от ставното ендопротезиране са надежни и над 95% от пациентите съобщават за добри до отличн резултати в рамките на 10 години. Дългосрочните резултати се подобряват непрестанно с въвеждането на нови импланти и нови хирургични техники. Налице е и тенденция за нямаляване процента на усложненията, свързани с колянното ендопротезиране.