Артроскопската интервенция на коляното е оперативна процедура, при която чрез минимални разрези на кожата, се прониква в ставата с оптична система и се осъществява окончателна диагностика и в последствие лечение на всички увредени вътреставни структури. Тази миниинвазивна, безкръвна манипулация на коляното се прилага най-често за диагностициране  и терапевтично повлияване на възпалителни процеси, различни наранявания, дегенеративни изменения, биопсия и др.

За първи път колянна артроскопия е направена от Проф. Kenji Takagi в Токио през 1918г. /коляно на кадавър/. Година по-късно той прави първата колянна артроскопия на пациент. Едновременно с него швейцарския д-р Eugen Bircher през 1921г. прави първата артроскопия в Европа, а в Америка е направена през 1925г. от Д-р Phillip Kreuscher.

АНАТОМИЯ 

Колянната става се състои от три кости – долната част на бедрената кост, горната част на големия пищял и капачка. Те са покрити със ставен хрущял и заедно с двата менискуса / външен и вътрешен/, вътрешните кръстни връзки /предна и задна/, колатералните връзки /медиална и латерална/, ставната капсула и залавящите се отстрани мускули.

Ставният хрущял, покриващ вътреставните повърхности на трите кости е хиалинен с дебелина от 2 до 5мм., която зависи от възрастта, зоната и степентта на износване (дегенерация). Той е гладък, с бял цвят и гарантира плъзгаемостта на ставата, без всякакво триене. Основна причина за увреждане на ставния хрущял е невъзможността на хрущялната повърхност да понесе натоварванията в областта на колянната става.

Най-често използваната класификация за представяне на хрущялните увреди е четиристепенна. При първа степен, има увреда само на повърхностния хрущялен слой. При последната четвърта степен в увредената зона липсва хрущял.

Менискусите – медиален и латерален, са влакнесто-хрущялни образувания, с форма на сърп. Двата менискуса служат за попълване на несъответствията (неконгруентността) на ставните повърхности на двете кости, изграждащи колянната става. Със своята еластичност те поемат част от натоварванията в ставата. Уврежданията на двата менискуса, подобно на ставния хрущял, се получават при остра травма или при хронични натоварвания. Разкъсванията зависят от зоната на увреда на менискуса и от вида и дълбочината на скъсването. Възможно е да се засегнат следните зони на менискуса: преден рог, заден рог, средна трета. Съществуват различни  разкъсвания: езикообразно, радиално, вертикално-надлъжно, хоризонтално-надлъжно разкъсване, разкъсване тип “ дръжка на ведро ” и комплексни.

Ставният хрущял и менискусите са тъкани, които имат проблемно кръвоснабдяване. Храненето им става и чрез ставната течност. Ето защо при тяхното увреждане възстановяването е невъзможно или изисква определени условия.

Основните статични стабилизатори на колянната става са лигаментарните структури: предна и задна кръстни връзки и двете странични – медиална колатерална и латерална колатерална връзка. Те са съставени от здрава влакнеста съединителна тъкан.

– Медиалната колатерална връзка (МКВ) е вплетена в ставната капсула от вътрешната страна,

– Латералната колатерална връзка (ЛКВ) се намира от външната страна на коляното, извън ставната капсула и вътреставните коленни структури.

Предната и задната кръстни връзки се намират във вътрешността на колянната става.

Предната кръстна връзка (ПКВ) се залавя отзад и отдолу в областта на ямката на долната част на бедрената кост и достига до предната част на големия пищял.

Задната кръстна връзка (ЗКВ) стой зад предната и има противоположен ход. Погледнати отпред, те се прекръстосват и затова се наричат кръстни връзки.

Важността на връзковият апарат на коляното се състои в това, че в процеса на движение, той, заедно със ставната капсула осъществяват стабилността на коляното. Разкъсването на връзковия апарат на коляното се получава след високоенергийна травма. Най-често се травмира и уврежда МКВ и ПКВ. Липсата на някой от стабилизиращите структури на коляното води до нефизиологични движения, което причинява болка, подуване, скованост, нестабилност и затруднена походка. Всичко това води до бърза дегенерация на ставния хрущял. Поради тази причина при увреда на структури, засягащи колянната става е необходимо да се вземат бързи мерки за правилна диагностика и адекватно лечение.

АРТРОСКОПСКА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ВЪТРЕСТАВНИТЕ УВРЕДИ НА КОЛЯННАТА СТАВА

Съвременното третиране на проблемите от травматичен, дегенеративен и възпалителен характер в коляната става се решават чрез артроскопско лечение в около 80%.

Това е миниинвазивна процедура, която се извършва в болнично заведение под анестезия. Използват се мини иструменти и работна камера с оптика, която е с ъгъл на пречупване на светлината от 30 градуса. Възможни са и други разновидности: 45 и 70-градусови оптики, които се използват при определена патология. Оптиката с артроскопската камера проникват в ставата през пет-милиметров разрез на кожата, от предно-външната част на коляното. Нарича се антеро-латерален достъп. Извършва се обследване на вътреставните структури. Започва се от пространството над пателата, следва медиалния компартмънт, като се оглежда вътрешния менискус по цялото му протежение и съответния ставен хрущя. Достига се ПКВ и едновременно с това и предната част на ЗКВ. След това оптиката се насочва към латералния компартмент и менискус, патело-феморалната става, латерален и медиален рецесус. Диагностицира се и евентуална патология на синовията – вътрешната обвивка на колянната става. Обмисля се разположението на работния достъп. В голям процент от случайте той е един и обикновенно е предно-медиален. Възможни са и няколко работни достъпа, като транслигаментарен, медиопателарен, задно-медиален, заднолатерален и др., според диагностицираната вътреставната патология и необходимостта от достигане с работните инструменти на определени структури. През работния достъп се прониква с артроскопска сонда и поотделно се тестват всички структури в коляното. Тогава най-точно можем да кажем за каква патология се касае:

 – Кой менискус е скъсан –вътрешен или външен?

 – Коя част от менискуса е скъсана – преден, заден рог или средна трета?

 – В коя зона е скъсването – първа зона най-външната или трета зона– най-вътрешната?

 – Какъв е вида на скъсването.

Какво е състоянието на ставния хрущял:

– хондромалация – размекване или се касае разнищване, узури или големи хрущялни дефекти? Колко е голям и къде е локализиран дефекта?

Какво е състоянието на ПКВ и ЗКВ – пълно или частично е скъсването, прясна ли е лезията или е с голяма давност.

Какво е състоянието на синовията в съответните рецесуси и търсим – свободни тела, кристали, сраствания, кръвонасядания, хондроматоза, разраствания на синовиалните въси и др.

След тази задължителна оценка на вътреставните структури преминаваме към решаване на вътреставните увреди. При менискалните увреди в зависимост от уведата се извършва частично изрязване на разкъсаните участъци от менискуса и заглаждане на зоната. При  локализация в т.н. червена кръвоснабдена зона се извършва менискален шев. Основните техники са две – отвън навътре и отвътре навън.

При наличие на хрущялна увреда, се оценява вида, зоната и дълбочината на засягането на хрущяла. Съществува богата гама от техники за възстановяването му, но основното изискване е новата тъкан да е с най-близки характеристики до нормалния хрущял.

Лечението на връзковия апарат на коляното е възможно да се осъществи артроскопски. При увреди на ПКВ и ЗКВ най-често се извършва пластика на скъсаната връзка (заместване на увредената структура с трансплантат). Най-популярен е автотрансплантата – сухожилна или лигаментарна тъкан взета от определени анатомични структури на пациента. Възможни са и използването на алотрансплантат или изкуствени връзки.

Артроскопската интервенция е модерен и ефективен миниинвазивен метод за диагностика и лечение при всички стави.

КАКВИ СА СИМПТОМИТЕ НА ГОНАРТРОЗАТА?

1. Най-честият симптом на гонартрозата е болката. Обикновено тя се усеща по-силно от вътрешната страна на коляното или зад капачето. Характерна е и болката при слизане от стълби или при ставане от ниско столче. В началните стадии болката се появява при по-интензивно натоварване на коляното и отшумява при покой, а в по-напредналите става почти постоянна и независеща от натоварването.
2. Оток на ставата с преходно подуване (изпълване на ставата с течност)
3. Постепенно ограничаване на основните движения в коляното.
4. Хипотрофия (намаляване размера и силата) на четириглавия мускул на бедрото.
5. Характерно триене и хрущене при пасивни и активни движения.
6. Деформация на подбедрицата навътре към другия крак (варусна деформация) или по-рядко навън (валгусна деформация).
7. Флексионна контрактура – състояние, при което кракът е трайно сгънат в различна степен в коляното и не може да бъде изправен.

КАК СЕ ДИАГНОСТИЦИРА ГОНАРТРОЗАТА?

За поставяне на диагнозата гонартрозата важно значение имат данните от анамнезата за болка в коляното, която в началото се появява само при претоварване, а в последствие и при покой. Появата на оток, oграничение на движенията до флексионни контрактури (невъзможност за пълно изправяне на коляното), хипотрофия на четириглавия мускул на бедрото, характерно триене също насочва към диагнозата.

В диференциално диагностично отношение трябва да се имат и други заболявания, които могат да се характеризират с подобни оплаквания, като коксартроза, дискова херния, увреди на менискусите, разтройства на връзковия апарат, пателомалация, дисециращ остеохондрит и др.
Диагнозата се поставя въз основа на гореспоменатите данни от оплакванията на пациента и клиничния преглед от ортопед-травматолог.

ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

1. Конвенционална рентгенография – наблюдават се стеснение на ставната цепка, наличие на остеофити (шипове), субхондрална костна склероза, субхондрални кисти, нарушаване контурите на бедрените кондили.

2. Магнитно-резонансна томография (МРТ) и Компютърна томография (КТ) – загуба на хрущял, излив във ставата, дегенеративни промени в менискусите, субхондрален оток на костта.
3. Сонографско (ултразвуково) изследване – дава възможност за установяване на съпътстващи увреди на меките тъкани, които не могат да се установят с конвенционалната рентгенография.

ФИЗИКАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

При физикален преглед и изследване на колянната става със съответните приоми се установява:

1. Болезнена походка, предизвикваща накуцване.
2. Умерена палпаторна болка по ръбовете на ставата, около капачето и в задколянната ямка.
3. Оток и затопляне на кожата над ставата.

4. Наличие на крепитации при движения в колянната става.
5. Хипотрофия на бедрената мускулатура откъм засегнатата страна.
6. Загуба на екстензия (флексионна контрактура), и невъзможност за пълно свиване на коляното.
7. Деформация на ставата. След клиничното изследване на едната колянната става, задължително се прави сравнително изследване и на другата.

КАК СЕ ЛЕКУВА ГОНАРТРОЗАТА?

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Консервативното лечение включва отбременяване на ставата, намаляване на телесната маса, ползване на помощни средства (патерици, бастуни и др.), наколенки и други динамични шини за коригиране центража на долния крайник, промяна на петата/токовете на обувките, коригиращи подложки при варусна или валгусна деформация.

В консервативното лечение се включват и физиотерапевтични процедури, балнеосанаториално лечение, както и кинезитерапевтични процедури за поддържане тонуса на мускулатурата и увеличаване обема движения.

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозното лечение включва – нестероидните противовъзпалителни средства, аналгетиците, кортикостероиди, хондропротектори.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Към оперативно лечение се преминава при неуспех на консервативното.

Прилагат се следните методи: миниинвазивни (безкръвни)

Артроскопия и дебридман (отстраняване) на свободни хрущялни фрагменти вътре в ставата.

Абразионна хондропластика.

Мозаечна (хрущялна) пластика при ограничени дефекти.

Остеотомия, която коригира неточния центраж на долния крайник.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА КОЛЯННА ЕНДОПРОТЕЗА И КОЛЯННО ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ?

Това е една възможност за пациентите, които не са се подобрили след консервативното лечение или друго оперативно лечение и качеството им на живот е сериозно засегнато. Съществуват два вида колянни ендопротези: уникондилни и тотални, като последните са по-разпространени.

При уникондилните се премахва хрущяла и част от костта на единия отдел на колянната става, докато при тоталните колянни ендопротези се отстранява хрущяла и част от костта на износените външен и вътрешен отдел на ставата между бедрото и големия пищял, а също и хрущяла и част от задната повърхност на капачката. Отстранените отдели и при двата вида ендопротези се заместват от метални или пласмасови компоненти. Протезата се прикрепва чрез костен цимент или се вгражда в костта.

Всички тотални колянни изкуствени стави се състоят от следните компоненти: бедрена компонента, тибиална компонента, пателарна компонента и пластмасов инлей. Хирургичната интервенция отнема около 2 часа и изисква от 7 до 14 дни болничен престой.

Възстановяването след операцията включва физикална терапия целяща възвръщане силата и функцията на крайника, като се използват патерици, бастун или проходилки за 6 до 8 седмици след операцията. Нестероидни противовъзпалителни средства и водна терапия потенцират резултатите от операцията чрез поддържане на муслулния тонус и обема на движения. В някои случаи симптомите на гонартрозата могат да изчезнат в рамките на 2 до 3 седмици след операцията, но този период може да отнеме до 6 месеца за постигане на пълно възстановяване. Обикновенно през това време болката постепенно намалява.

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ СЛЕД ОПЕРАЦИЯ

Тъй като дегенеративните ставни заболявания обикновено прогресират, ендопротезирането е избор, когато консервативното лечение не постига желания резултат. Първоначалните грижи за раната след операцията изискват оперативният разрез да се поддържа чист и сух поне две седмици след сваляне на конците. През първите два месеца трябва да се спазват и известни мерки за да не настъпи изкълчване на ендопротезата:

• Без максимално свиване в ставата (като напр. сядане на тоалетна или нисък стол)
• Ставането от легнало в изправено положение трябва да се извършва много внимателно
• Влизането или излизането от лек автомобил трябва да става много внимателно.
• Пациентите трябва да избягват кръстосването на краката си, тъй като това може да доведе до изкълчване на ставата.
• Вдигането на тежести или продължителното изкачване на стълби трябва да се избягват.

Упражненията след операцията целят да се възстанови мускулната сила и баланс. Повечето пациенти ходят с патерици или проходилка около 2 месеца след операцията. Пълното възстановяване на мускулната функция, нормализиране на походката и подобряването на качеството на живот изискват период от 6 до 9 месеца. Обезболяването обикновено настъпва веднага след операцията.

Проследяване
Поради това, че новата тазобедрена става е изкуствена е необходимо периодичното явяване на контролен преглед. Повечето ортопеди препоръчват преглед веднъж годишно за да се контролира състоянието на костта и износването на ендопротезата. Обикновено прегледът от ортопед и рентгенографското изследване установяват състоянието на изкуствената става. Периодичните прегледи могат да предотвратят последиците от усложнения като разхлабване, износване или фрактура около ендопротезата.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГОНАРТРОЗАТА

• Инфектиране на ендопротезата.
• Дислокация (изкълчване) – случва много рядко при изкуствената колянна става, за разлика от изкуствената тазобедрена става.
• Кръвозагуба, изискваща кръвопреливане.
• Увреда на нерв.
• Счупване на кост.
• Тромбоемболични усложнения.

ДЪЛГОСРОЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Най-честата причина за компрометирането на тоталното заместване на колянната става е разхлабването на нейните компоненти, което води до появата на движение между импланта и костта. То е свързано с болки, оток на оперираното коляно. Това налага нова оперативна намеса, т.нар. “реендопротезиране”, при което се извършва подмяна на някои или на всички от протезните компоненти. Възстановяването е по-дълго в сравнение с първичното ендопротезиране на ставата.

В заключение, в днешни дни операциите за имплантиране на колянна ендопротеза са едни от най-успешните и резултатни хирургични намеси върху опорно-двигателния апарат. Резултатите от ставното ендопротезиране са надежни и над 95% от пациентите съобщават за добри до отличн резултати в рамките на 10 години. Дългосрочните резултати се подобряват непрестанно с въвеждането на нови импланти и нови хирургични техники. Налице е и тенденция за нямаляване процента на усложненията, свързани с колянното ендопротезиране.

Коксартрозата е хронично заболяване на опорно-двигателния апарат, като характерните изменения започват от хрущялната тъкан, а в последствие се засягат костите и капсуло-връзковия апарат на ставата. Причините за възникване на коксартрозата са различни:

– вродена дисплазия на тазобедрената става;

– ревматоиден артрит – автоимунно заболяване, при което синовиалната мембрана е възпалена, задебелена, произвежда се твърде много ставна течност, уврежда се ставният хрущял, което води до болка и скованост;

– остеоартрит – при това заболяване ставният хрущял покриващ костните краища е износен и костните повърхности се трият една в друга причинявайки болка и скованост;

– аваскуларна некроза (разтройство в кръвообращението на бедрената глава) след счупвания, изкълчвания, нарушен метаболизъм и др.

Измененията, които се наблюдават в ставата са характерни за всички дегенеративни заболявания. Хрущялът, който покрива ставните повърхности изтънява. Той променя своята структура и цвят. Става мътен, без блясък и се появяват  микрофрактури по повърхността му. Костната тъкан разположена под него също се променя. В нея се появяват кости кисти. Около ставата се появяват остеофити – така наречените шипове.

КАКВИ СА СИМПТОМИТЕ НА КОКСАРТРОЗАТА?

1. Клиничната картина се характерезира на първо място с болка. В началото болката е слаба, бързопреходна и неопределена. Тя се появява при претоварване и сутрин при прохождане и намалява или изчезва при покой. С напредване на процеса болката се засилва.
   2. Ограниченията на движенията в тазобедрената става са вторият важен симптом. В началния период болният може да не е усетил ограничения и те се откриват при щателен преглед от страна на ортопед-трвматолога.
2. Третият клиничен белег са контрактурите в областта на тазобедрената става. Те водят до геометрично скъсяване на крайника.
3. Куцането е друга проява на заболяването. В началото то се появяна от щаденето на крайника от страна на пациента поради болката, но впоследствие е в резултат на различната дължина на крайниците.

КАК СЕ ДИАГНОСТИЦИРА КОКСАРТРОЗАТА?

За поставяне на диагнозата коксартроза важно значение имат анамнестичните данни за прогресивно нарастване на болката отначало при двигателна активност, а в последствие и при необременяване на крайника. Ограничение на движенията в тазобедрената става, накуцването и скъсяването на крайника също насочва към диагнозата. В диференциално диагностично отношение трябва да се имат и други заболявания, които могат да се характеризират с подобни оплаквания, като дискова херния, аневзизмални промени по съдовете, урологични или гинекологични заболявания. Диагнозата се постявя въз основа на гореспоменатите данни от оплакванията на пациента и клиничния преглед от ортопед-трвматолог.

 

ФИЗИКАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

При физикален преглед и изследване на колянната става със съответните приоми се установява:

1. Болезнена походка, предизвикваща накуцване.
2. Умерена палпаторна болка по ръбовете на ставата
3. Наличие на крепитации при движения в ставата.
4. Хипотрофия на бедрената мускулатура откъм засегнатата страна.
5. Загуба на екстензия (флексионна контрактура), и други ограничения в обема движения на ставата.

КАК СЕ ЛЕКУВА КОКСАРТРОЗАТА?

НЕОПЕРАТИВНО (КОНСЕРВАТИВНО) ЛЕЧЕНИЕ

Консервативно лечение включва отбременяване на ставата, намаляване на телесната маса, препоръки за избягване на носенето на по-големи допълнителни товари, ползване на помощни средства (патерици, бастуни и др.). В консервативното лечение се включват и физиотерапевтични процедури, балнеосанаториално лечение, както и кинезитерапевтични процедури за поддържане тонуса на мускулатурата и увеличаване обема движения.

НЕОПЕРАТИВНО (МЕДИКАМЕНТОЗНО) ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозното лечение включва – нестероидните противовъзпалителни средства, аналгетиците, миорелаксанти, глюкокортикостероидните средства, хондропротектори.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Към оперативно лечение се преминава при неуспех на консервативното. То се състои в ендопротезиране на тазобедрената става. В днешни дни операциите за имплантиране на тазобедрена ендопротеза са едни от най-успешните и резултатни хирургични намеси върху опорно-двигателния апарат.

Съществуват еднополюсни и двуполюсни тазобедрени ендопротези. Далеч по-разпространени са двуполюсните (или наречени още “тотални”) протези. Тоталното тазобедрено ендопротезиране представлява сложна хирургична интервенция, при която износената ставна повърхност на ставната ямка на таза (ацетабулума), износената ставна повърхност на бедрената глава и самата глава, както и част от бедрената шийка се отстраняват от тялото и на тяхно място се имплантират компонентите на изкуствената тазобедрена става, които се сглобяват във вътрешността на тялото. Двуполюсни тазобедрени изкуствени стави се състоят от следните компоненти: бедрено стебло (направена от специални метални сплави), бедрена главичка (направена от свръздрав и фино полиран метал или керамика), тазова капсула (направена от полиетилен, керамика или метал, която може да има външна метална обвивка – черупка). Съществува безциментно и циментно вграждане на тези компоненти. И при двете техники имат доказан ефективен в дългосрочен използваем имплант. Болничният престой след тази процедура е от 3 до 7 дни. Облекчение на болката в ставата настъпва почти своевременно след операцията. Възстановяване след операцията включва физикална терапия целяща възстановяване на силата и функцията на крайника, като се използват патерици, бастун или проходилки за 4-8 седмици. След 3-6 месеци повечето пациенти се възстановяват и се връщат към нормален начин на живот.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КОКСАРТРОЗАТА

1. Инфектиране на ендопротезата при около 1%.
2. Дислокация (изкълчване): бедрената компонента на протезата се размества спрямо другата и част, която се намира в ставната ямка (ацетабуларната компонента). Това състояние често изисква закрита репозиция. Протезата се намества под анестезия.
3. Кръвозагуба, изискваща кръвопреливане.
4. Увреда на нерв
5. Счупване на бедрената кост
6. Тромбоемболичните усложнения

ДЪЛГОСРОЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Най-честата причина за компрометирането на тоталното заместване на тазобедрената става е разхлабването на нейните компоненти, корто води до резорбция на коста около тях, съпроводено със съответната симптоматика. То се наблюдава както при циментите, така и при нециментните протези. Това налага нова оперативна намеса, т.нар. “реендопротезиране”, при което се извършва подмяна на някои или на всички от протезните компоненти. Възстановяването е по-дълго в сравнение с първичното протезиране на ставата. В заключение, при правилно подбрани пациенти, добре изпълнена оперативна интервенция, стриктно спазване на рехабилитационния режим и лекарските указания изкуствената става “преживява” и функционира нормално поне 15 години при около 80-85% от пациентите. Дългосрочните резултати се подобряват непрестанно с въвеждането на нови импланти и нови хирургични техники. Налице е и тенденция за нямаляване процента на усложненията, свързани с тазобедреното ендопротезиране.

Проблемните кожни рани (ПКР) не зарастват поне за 6 седмичен период, за начало на който се считат датите на нараняване, на диагностицирането им или от започване на първоначалното лечение на раната. В тази група се включват и тези, получени при високоенергийни травми, при които се наблюдава проминиране на кости, сухожилия или метал, раните при пациенти с придружаващи заболявания, а също при които реконструктивната хирургия не е възможна. Лечението им представлява голямо терапевтично предизвикателство.

Кожните улцерации са клиничен проблем с честота от 0,78%. Ежегодните разходи за лечението на такива рани са огромни. Във Великобритания годишно се отделят 40 милиона паунда, а общо в   Европейския съюз се използват 2% от бюджета за здраве за терапевтично повлияване на нерешени кожни улцерации. За сравнение – в САЩ се изразходват 1,3 милиарда долара за лечение на декубитални рани. Проблемните кожни рани са сериозно терапевтично предизвикателство и у нас. Годишно, около 100 000 пациенти в България имат този проблем.

Редица придружаващи заболявания могат да бъдат предпоставка за получаване на такива рани. Хроничната венозна недостатъчност (ХВН) е най-честата причина за хронични рани на долните крайници и се смята, че обхваща 60-80% от случаите. През 2007 година Българското национално дружество по ангиология и съдова хирургия и авторите докладват, че 37% имат това заболяване в един или друг стадий – от дискомфорт до инвалидизация и го поставят в групата на социалнозначимите заболявания.

Една от основните причини, които са отговорни за развитието на хронични рани, особено по отношение на долните крайници  е високата честота  на захарният диабет. Това заболяване представлява световен проблем на общественото здраве. Според статистическите данни за 2010 над 6% от европейците на възраст от 20 до 79 години са с това заболяване В България броят на „сладките хора” е 6,5%.

Раните от продължително притискане (РПП), известни също под името декубитални рани, се срещат ежегодно в повече от 2,5 милиона души в Съединените щати и в интензивните им отделения, тяхната честота е 0,4% до 38%. Все още не се откриват литературни данни за честота на тези рани в България.

Хроничните и трудно зарастващите кожни рани се срещат често и лечението им е затруднено поради загубата на растежни фактори (РФ), необходими за процеса на зарастване и те често се усложняват от суперинфекция. Конвенционалната терапия включва различни видове превръзки, дебридман и дори кожна пластика, но тези методи не позволяват задоволително зарастване, защото не могат да осигурят достатъчно РФ за модулиране на процеса на тъканна регенерация. Такива пациенти често трябва да понасят дълговременни превръзки и последващи процедури на дебридман без особен резултат.

В края на 90-те години на миналият век е въведен термина „регенеративна медицина” (РМ). Редица изследвания свързани със стволовите клетки, РФ и екстрацелуларния матрикс (ЕЦМ) дават възможност за развитие на нова терапевтична философия, различна от понятието за класическото тъканно инженерство, със стремеж за възстановяване на напълно функционираща тъкан. Вместо да се произвеждат необходимите тъкани екс виво и тогава те да се трансплантират под формата на  функциониращи биологични структури, РМ позволява участъка с увредена тъкан да бъде обезпечен с клетъчни елементи, необходими за неговото възстановяване или регенерация на място и този процес се управлява от локални фактори. Така се осигурява поне един от трите компонента, значими за тъканната регенерация – а именно клетки, РФ и скеле, подпомага се и оптимизира процеса на естествено зарастване на раната. През последните няколко години РМ позволява прилагане на стратегии за тъканно възстановяване в раневото ложе, а изграждането на цели органи за трансплантация остава в сферата на истинското тъканно инженерство. Обогатената тромбоцитна плазма (ОТП) се включва в областта на РМ. Счита се, че три компонента са необходими за истинската тъканна регенерация –  клетки, растежни фактори и скеле. ОТП осигурява два от тях – растежни фактори и скеле. Високата концентрация на растежни фактори предлага „идеална среда” за ранево възстановявате и това е част от т.нар биологично лечение.

Методът на прилагане на ОТП дава възможност за съвременно, биологично лечение на ПКР. Той не е изследван досега в България. Затова ние си поставихме за цел да установим неговата надеждност и значимост, да оценим неговата ефективност и приложимост у нас.

В настоящото проучване проследихме 83 български пациенти с ПКР, лекувани по метода на ОТП за период от 7 години (2009-2016). Това е най-голямата проследена серия от болни в един клиничен център сред публикуваните в достъпните ни литературни източници. Постигнатите от нас 92,78% отлични резултати (пълно зарастване на раната) съответстват и са напълно съизмерими с тези, постигнати в големите мултицентрични изследвания или в центрове с подобен на нашия опит.

ПКР са голямо терапевтично предизвикателство с все по-нарастващо значение за световното обществено здравеопазване. Не случайно се използва термина „тиха епидемия” за обозначаване на този проблем. Доказано е, че 15% от острите рани не се поддават на лечение чрез конвенционалният метод и се превръщат в трудно зарастващи и хронични. Прилагането на усъвършенствания от нас метод на ОТП заедно с разработените собствени алгоритми за профилактично приложение на ОТП при остри, потенциално ПКР, които могат да се превърнат в ПКР и терапевтично приложение на ОТП при ПКР биха довели до намаляване на този брой и постигане на пълноценен начин на живот на пациентите. Освен това методът на ОТП е финансово ефективен, леснопостижим за изпълнение и с възможност за използване и приложение в амбулаторната практика, като създава възможност за извършване от всеки практикуващ лекар.

Съществуват много възможни терапевтични алтернативни методи за лечение на ПКР. Това са различни пластични кожни ламба, фабрично изготвени превръзки с добавени медикаменти, негативна, вакуумна терапия, генна терапия, електрическа стимулация, клетъчно-базирана терапия (епителни стем клетки) и хипербарна оксигенация. За разлика от метода на ОТП, те не могат да осигурят биологично лечение, защото не доставят растежни фактори, които ускоряват процесът на зарастване и са необходими за нормалната тъканна регенерация на ПКР.

Mетодът на ОТП е оптимален за лечение на ПКР около стави, костни проминенции и проминиращи сухожилия. Тъканната регенерация на ПКР не се влияе от анатомичната им дълбочина, докато анатомичната локализация и възрастта на пациентите оказват силно въздействие върху продължителността на лечението. Доказано е, че инфекциозният причинител и придружаващите заболявания оказват силно въздействие, удължавайки срока на възстановяване. При наличие на инфекциозен агент S.aureus и E.coli не се изисква антибиотично лечение, докато при Kl. pneumoniae, E. faecalis или Ps. aeruginosa то е необходимо, според направеното микробиологично изследване.

Използването на приложените критерии TWS, TAS и TSWD за оценка на раната позволява точна, лесна и бърза преценка на целия процес на ранево зарастване, както в началото на лечението, така и през целия период на тъканно възстановяване на ПКР и не на последно място да се даде прогноза за продължителността на лечение на конкретната рана. По статистическа оценка и по оценка на раните чрез използваните точкови скали, се получават едни и същи резултати, което доказва адекватността на използваната методика. Изведените регресионни модели позволяват да се определят прогнозни връзки между оценъчните точки на ПКР и седмиците лечение. Използваните скали за оценка на процеса на ранево зарастване позволят промените на клиничните параметри да бъдат цифровизирани и чрез таблично систематизиране да улеснят използването им от лекари за оценка и прогноза за крайния резултат от лечение.

Анализирайки нашите резултати можем да заключим, че приложението на ОТП за леченение на ПКР е сигурен, ефективен, оптимален, безопасен и съвременен терапевтичен метод. Нашето проучване показа значимостта на метода за лечението на ПКР.

д-р Цветан Соколов

През XX век се направиха множество открития, свързани с активирането на тромбоцитите и ролята на растежните фактори при тъканната регенерация. Обогатената тромбоцитна плазма първоначално е разработена за приложение в сърдечната хирургия през 1987 г. от Ferrari и съавт. Тя придобива огромна популярност през последните години и предоставя възможност за лечение на различни заболявания в ортопедията, козметиката, стоматологията, спортната медицина, оториноларингологията, неврохирургията, офталмологията, урологията, съдовата хирургия, лицево-челюстната хирургия и ветеринарната медицина. Методът се базира на изследванията за ролята на тромбоцитите в процеса на тъканното възстановяване на увредени части от тялото, като от особено значение са естествените растежни фактори при отделяне на тромбоцитите в увредената част. Инжектирането на плазма с повишена концентрация на тромбоцити в увредената тъкан, активира естествения оздравителен процес, което представлява и самия метод.

Накратко методът  предствалява:

– Започва се с вземане на автоложна венозна кръв от пациента. Обикновено се използва кубитална вена, но при отделни случаи (обезитас, придружаващи заболявания, влошаващи качествата на кожата и венозната система), се използват всички възможни венозни източници.

– Използват се стандартни лабораторни вакуети с 3,2% натриев цитрат, с обем от 3 мл.

– Следваща стъпка от обработката на венозната кръв е центрофугиране на вакуетите. Използва се центрофуга с датчици за време и обороти.

– Отварят се капачетата на вакуетите и с помощта на лабораторни микропипети се отделя плазмата. Много важно е да се остави слоят с бели кръвни клетки във вакуетата, защото те не са необходими. Това е така, защото активираните тромбоцити отделят антимикробни пептиди и противовъзпалителни медиатори. Наличието на левкоцити води до редица нежелани реакции-неутрофилите могат да увредят мускулната, съединителна и костна тъкан, защото освобождават деградативни MMPs-3, 8, 9 and 13 и свободни радикали.

– Отчита се полученото количество плазма в милилитри. Тя може да се постави в спринцовка или друг съд, според изискванията за конретната рана. След това се пристъпва към активирането на готовата плазма. За активатори са използвани: ампули от 10% калциев дихлорид или ампули от 10% 10 мл калциев глюконат /метод на Неаполитано/. И при двата начина на активиране се получава равностойна активирана обогатена тромбоцитна плазма.

– След смесването на плазмата с активатора, готовата смес се оставя в покой за период от 5 минути, необходим за активиране на тромбоцитите. През това време, тромбоцитите променят формата си, контрахират се и започват да отделят растежни фактори, антимикробни пептиди и други субстанции. След това активираната обогатена тромбоцитна плазма е готова за приложение.

Това дава  възможност да се проведе:

1. Чиста ПРП терапия
2. Комбинирана ПРП терапия

Комбинацията с хиалуронова киселина има синергично действие по отношение на ефектите.

Прилагане на ПРП терапията:

1. Остеоартрит и дегенеративни ставни заболявания – гонартроза, коксартроза и др, засегнати стави, дископатия, радикулит, ошипяване
2. Хронични тендинози, околоставни заболявания, сухожилно дегенеративни процеси – периартрити, епикондилити, ахилесов пери-и тендинит, плантарен фасцит, шип в петата, тендинити на пателарното сухожилие, както и при различните форми на бурсити.
3. Болки, свързани с последици при различни спортни травми – мускулни разкъсвания
4. При псевдоартрози за стимулиране на костното срастване и съкращаване на сроковете на оздравяване, като допълнение към основното лечение.
5. Асептични некрози, като допълнение към основната терапия при реваскуларизиране на некротичния костен участък.
6. При различните форми на костна пластика, извършванни по различни причини, като увеличава възможността за прихващане на присадката и съкращаване на възстановителните срокове.

Процедури:

Препоръчват се 1-3 процедури през седмица или в рамките на 1 месец, като има различни схеми за конкретни терапии.

Безопасност на метода

Методът е напълно безопасен, с минимален риск от инфекция, което по оценки е някъде около 1-10000. Няма установени странични ефекти.

Противопоказания:

Абсолютни противопоказания – фебрилно състояние, кръвни заболявания, неоплазми от всякакъв характер.

Не бива по време на терапията да се използват лекарства, облекчаващи болката – аналгетици, НСПВС. Терапията се осъществява без използването на местна анестезия поради установена токсичност на местните анестетици върху съставките на плазмата.

Ефективност

Ефикасността на метода най-общо достига около 80%.